劉芳教授：兒童白血病移植前需要放療嗎？會(huì)不會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育？有沒(méi)有什么預(yù)防措施？

移植是許多高危兒童白血病患者治療中的重要一步，而放療是否納入預(yù)處理方案，常常讓家長(zhǎng)在權(quán)衡利弊中左右為難。放療能有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但也可能帶來(lái)一系列長(zhǎng)期影響，比如生長(zhǎng)遲緩、性腺功能受損等。家長(zhǎng)們?cè)撊绾闻袛嗍欠襁m合放療？又該如何保護(hù)孩子的發(fā)育和未來(lái)生活質(zhì)量？

圍繞許多家長(zhǎng)高度關(guān)注的問(wèn)題，上海新道培血液病醫(yī)院副院長(zhǎng)劉芳教授開(kāi)展了一場(chǎng)線上科普答疑活動(dòng)。“對(duì)于需要移植的患兒來(lái)說(shuō)，哪些情況下建議在移植前做放療？放療會(huì)不會(huì)影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育？有沒(méi)有什么預(yù)防措施？”等等，——進(jìn)行了深入、專業(yè)而通俗的講解。希望能為每一位正經(jīng)歷治療選擇的家庭，提供清晰的思路與科學(xué)的參考。

哪些患兒在移植前建議做放療？

01高危/高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患兒

一般只有已經(jīng)經(jīng)過(guò)多種化療或靶向免疫療法，仍然存在顯著復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的急性淋巴細(xì)胞白血病高?；純?，才會(huì)考慮用放療（TBI，全身照射）作為移植預(yù)處理。

換句話說(shuō)，如果孩子的病情不是高風(fēng)險(xiǎn)（復(fù)發(fā)率較低），通常不會(huì)做移植，自然也不會(huì)做放療。

02循證醫(yī)學(xué)研究的支持

2021年左右，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）比較了“全身照射＋環(huán)磷酰胺”（TBI/Cy）和“白消安＋環(huán)磷酰胺”（BU/Cy）兩種預(yù)處理方案在兒童移植中的效果。

結(jié)果顯示，TBI組的復(fù)發(fā)率大約在12%，而B(niǎo)U組（無(wú)TBI）的復(fù)發(fā)率大約在33%，也就是說(shuō)TBI可將復(fù)發(fā)率降低約20個(gè)百分點(diǎn)。

因此，對(duì)于生物學(xué)特征極高風(fēng)險(xiǎn)的兒童（例如高?；蛲蛔?、治療反應(yīng)差、早期復(fù)發(fā)等），兒科團(tuán)隊(duì)一般更傾向于選用TBI預(yù)處理。

03設(shè)備與資源限制

① 雖然TBI的效果更好，但并不是所有醫(yī)院都有條件開(kāi)展全身照射：

放療設(shè)備投入巨大（數(shù)千萬(wàn)元），還需要配備專業(yè)團(tuán)隊(duì)、場(chǎng)地和維修等。

目前國(guó)內(nèi)只有在北京、上海、廣東及部分大城市的醫(yī)院或放療中心可以做TBI，很多地方級(jí)城市往往缺乏這套設(shè)備。

② 如果所在醫(yī)院無(wú)法做TBI，就只能選擇非TBI方案（如BU/Cy）進(jìn)行預(yù)處理，但此時(shí)需要仔細(xì)評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并密切隨訪。

放療（TBI）會(huì)如何影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育？

01身高影響

TBI或BU（白消安）都可能損傷生長(zhǎng)軸，讓孩子長(zhǎng)高的潛力下降。大致來(lái)說(shuō)，TBI后，平均身高標(biāo)準(zhǔn)差（SD）會(huì)降低3個(gè)點(diǎn)左右，略大于BU。舉例：原本可能長(zhǎng)到180 cm，TBI后可能只能到175 cm 左右。

對(duì)3～4歲以下的幼兒，放療對(duì)生長(zhǎng)的影響更明顯，因此一般不推薦給3歲以下的孩子做TBI；4～8歲孩子需謹(jǐn)慎評(píng)估。

02性腺功能影響

① 女性

無(wú)論TBI還是BU，都有可能損害卵巢功能：

BU/Cy方案對(duì)女性影響更大：數(shù)據(jù)顯示約90%以上的女孩子在治療后會(huì)出現(xiàn)卵巢早衰（即無(wú)法自然恢復(fù)生育）。

TBI對(duì)女性的損傷相對(duì)小一些，但也會(huì)導(dǎo)致部分女孩卵巢功能衰退，需提前進(jìn)行保卵（如卵子或卵巢組織冷凍）等干預(yù)。

② 男性

TBI更容易導(dǎo)致睪丸受損，出現(xiàn)少精或無(wú)精狀態(tài)，有時(shí)可以通過(guò)精子冷凍等保留生育機(jī)會(huì)。

BU/Cy方案下，一部分男孩在移植后仍可自然恢復(fù)生育并生育健康孩子。

03智力與神經(jīng)系統(tǒng)影響

TBI對(duì)大腦（神經(jīng)和認(rèn)知發(fā)育）會(huì)有一定損害，如果檢測(cè)IQ，結(jié)果可能比同齡正常值低些。

相比之下，BU/Cy對(duì)智力影響相對(duì)更小，但仍需關(guān)注術(shù)后孩子的學(xué)習(xí)和行為表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)干預(yù)（如早期教育或康復(fù)訓(xùn)練）。

04二次腫瘤風(fēng)險(xiǎn)

長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)顯示，移植后20年內(nèi)，二次腫瘤累積發(fā)生率約為20%，分次照射可降低風(fēng)險(xiǎn)。其中最常見(jiàn)的是甲狀腺癌，也有皮膚癌、乳腺癌、腦部腫瘤等。

好消息是許多二次腫瘤都可以通過(guò)常規(guī)體檢或早癌篩查（比如甲狀腺超聲、女性乳腺篩查）早期發(fā)現(xiàn)并治療。

怎么預(yù)防或減輕放療帶來(lái)的不良影響？

01術(shù)前評(píng)估與家長(zhǎng)告知

在決定是否做TBI前，醫(yī)生要給家長(zhǎng)詳細(xì)講解對(duì)孩子身高、性腺功能、智力及長(zhǎng)期二次腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能影響，讓家長(zhǎng)充分知情并做好心理準(zhǔn)備。

根據(jù)孩子年齡、生物學(xué)特點(diǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估：

年齡 < 3歲（或部分4歲以下孩子）：盡量避開(kāi)TBI，優(yōu)先考慮非TBI方案；

年齡 ≥ 4～6歲：若屬于極高風(fēng)險(xiǎn)生物學(xué)類型，可權(quán)衡后選用TBI；

年齡 ≥ 8～10歲：身體更成熟，TBI的生長(zhǎng)發(fā)育影響相對(duì)小一些，可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)決定。

02保護(hù)性措施

① 性腺保護(hù)

女性：可考慮放療期間進(jìn)行卵巢屏蔽（如果技術(shù)允許）；術(shù)前盡早冷凍卵子或卵巢組織；定期監(jiān)測(cè)性激素水平，一旦提示卵巢功能減退，可及時(shí)補(bǔ)充激素。

男性：可術(shù)前冷凍精子；放療后定期復(fù)查性激素和精液分析，必要時(shí)給予激素替代或輔助生殖技術(shù)。

② 生長(zhǎng)發(fā)育保護(hù)

定期測(cè)量身高、體重和第二性征發(fā)育情況；

若發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)速度明顯減慢，可考慮生長(zhǎng)激素治療（需在內(nèi)分泌科評(píng)估后進(jìn)行）；

營(yíng)養(yǎng)支持：保證蛋白質(zhì)和微量元素?cái)z入，促進(jìn)骨骼發(fā)育。

③ 神經(jīng)認(rèn)知干預(yù)

放療后要密切關(guān)注孩子的學(xué)習(xí)能力、注意力和行為變化；

若發(fā)現(xiàn)認(rèn)知或行為異常，可及時(shí)安排兒童心理或神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練。

④ 二次腫瘤篩查

每年常規(guī)體檢：

包括肝功能、腎功能、血常規(guī)和甲狀腺功能測(cè)定；

甲狀腺超聲：

建議從移植后第2年開(kāi)始，每1～2年做一次甲狀腺B超檢查；

女性隨訪：

年滿18歲后（或根據(jù)家族史），做乳腺彩超或鉬靶篩查；

肺部篩查：

如有癥狀或影像提示，可進(jìn)一步做胸部CT。

03移植后長(zhǎng)期隨訪

建立“移植后隨訪檔案”，記錄生長(zhǎng)發(fā)育、內(nèi)分泌（性腺/甲狀腺）、神經(jīng)認(rèn)知和腫瘤篩查等各項(xiàng)指標(biāo)。

定期（至少每年）到血液科或移植中心復(fù)查；必要時(shí)聯(lián)合內(nèi)分泌科、兒康科、心理科等多學(xué)科會(huì)診。

重視早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，早期干預(yù)：比如發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)激素缺乏就及時(shí)補(bǔ)充；檢測(cè)到甲狀腺結(jié)節(jié)就及時(shí)穿刺或手術(shù)。

總 結(jié)

對(duì)于需要移植的高危白血病患兒，若復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，兒科醫(yī)生往往更傾向于用TBI預(yù)處理，因?yàn)檫@能顯著降低復(fù)發(fā)率（約降低20個(gè)百分點(diǎn)）。但TBI對(duì)孩子的生長(zhǎng)發(fā)育、性腺功能、智力和二次腫瘤風(fēng)險(xiǎn)都有影響。

在決定前，要綜合評(píng)估孩子的年齡、病情風(fēng)險(xiǎn)、家庭意愿以及所在醫(yī)院是否具備TBI設(shè)備。術(shù)前應(yīng)向家長(zhǎng)詳細(xì)告知利弊。

對(duì)于接受放療的孩子，要做好保護(hù)性干預(yù)（如性腺保護(hù)、生長(zhǎng)支持、認(rèn)知監(jiān)測(cè)）并建立長(zhǎng)期隨訪機(jī)制。通過(guò)早期篩查和干預(yù)，大部分二次腫瘤和發(fā)育問(wèn)題都能得到及時(shí)處理。